Assistência à Saúde Suplementar e Per Capta Saúde
Definição:
A assistência à saúde suplementar compreende assistência médica, hospitalar, odontológica, psicológica e farmacêutica, e é prestada diretamente pelo órgão ou entidade ao qual estiver vinculado o servidor, mediante convênio ou contrato, ou na forma de auxílio, mediante ressarcimento parcial do valor despendido pelo servidor, ativo ou inativo, e seus dependentes ou pensionistas com planos ou seguros privados de assistência à saúde. Na UFES, a assistência à saúde de forma suplementar é prestada nas seguintes modalidades, devendo o servidor optar por uma delas:
- Convênio com operadoras de plano de assistência à saúde, organizadas na modalidade de autogestão, sendo: (especificar os contratos em vigor perante o IFBA)
- Auxílio de Caráter Indenizatório – Ressarcimento per capta: na modalidade de auxílio de caráter indenizatório, o servidor recebe o ressarcimento parcial do valor pago por beneficiário, pela contratação de plano de saúde privado, desde que comprovada a contratação particular de plano de assistência à saúde que atenda às exigências contidas no termo de referência básico da Portaria Normativa nº 1 de 9 de março de 2017 - MPOG. Esta modalidade é devida aos servidores ativos ou inativos, e também a seus dependentes ou pensionistas.
Requisitos Básicos:
- Ser titular de plano de saúde;
- Comprovar que o plano de saúde atende ao Termo de Referência Básico da Portaria Normativa nº 1 de 9 de março de 2017 - MPOG.
Documentação necessária:
As solicitações de auxílio de caráter indenizatório devem ser feitas mediante processo e encaminhadas à COASD, instruídas com os documentos relacionados abaixo:
- Requerimento do Servidor;
- Declaração da Operadora do Plano de Saúde constando: que o servidor é o titular do plano e os nomes dos demais beneficiários (dependentes) com a identificação do valor devido por cada beneficiário; o tipo de plano contratado; e que o plano contratado atende ao “Termo de referência básico” da Portaria Normativa nº 1 de 9 de março de 2017 - MPOG;
- Cópia da declaração da sua operadora de plano de saúde, constando o nome do titular (obrigatoriamente o servidor/a servidora) e dos seus dependentes;
- Cópia do comprovante da última mensalidade paga ao plano de saúde, antes da abertura do processo;
- Cópia de CPF de todos os dependentes;
- Cópia do RG ou certidão de nascimento de todos os dependentes;
- Cópia de certidão de casamento ou escritura pública declaratória de união estável com companheiro/companheira ou relação homoafetiva;
- Comprovante de matrícula atualizado de instituição de ensino regular reconhecido pelo MEC, caso o filho/filha ou dependente legalmente constituído, esteja na faixa etária entre de 21 e 24 anos;
- Cópia de laudo médico para dependentes maiores de 21 anos e portadores de necessidade especial
Informações Gerais:
- Informar a Coordenação de Assistência a saúde - COAS/DEQUAV qualquer mudança de valor, inclusão ou exclusão de beneficiários, bem como apresentar documentos destinados à comprovação de condições complementares de beneficiários;
- Informar a COAS caso ocorra o cancelamento do plano de assistência a saúde para que o beneficio do auxílio de caráter indenizatório seja cancelado, sob pena de ser instaurado processo visando a reposição ao erário, na forma do normativo expedido pelo órgão central do SIPEC;
- Informar a COAS caso haja alteração de plano de assistência à saúde ou ainda trocar de operadora no período de pagamento do benefício, sob pena de ter o seu benefício suspenso e ser instaurado processo visando a reposição ao erário, na forma do normativo expedido pelo órgão central do SIPEC.
- Podem ser beneficiários do plano de assistência à saúde suplementar, na condição de dependente do servidor: a) o cônjuge ou companheiro, inclusive de união homoafetiva; b) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, que receba pensão alimentícia; c) os filhos e enteados, solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; d) os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; e e) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alíneas "c" e "d".
- Não podem ser beneficiários de assistência à saúde suplementar, concomitantemente, como dependentes do servidor, o cônjuge ou companheiro e a pessoa separada judicialmente ou divorciada, que receba pensão alimentícia.
- Somente os dependentes cadastrados no assentamento funcional do servidor poderão ser beneficiários do plano para fins de percepção do benefício. Desse modo, caso o dependente ainda não esteja cadastrado, o servidor deverá solicitar previamente sua inclusão, por meio de procedimento à parte, conforme orientações contidas no Manual do Servidor (link is external) .
- Para fazer jus à assistência à saúde suplementar na modalidade de ressarcimento (auxílio de caráter indenizatório), o servidor deve ser beneficiário de plano de saúde na condição de titular.
- Na modalidade de ressarcimento, o pagamento do auxílio está condicionado à comprovação de que o plano atende ao termo de referência básico da Portaria Normativa nº 1 de 9 de março de 2017 - MPOG. Excetua-se dessa regra os planos de saúde contratados antes da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
- A assistência à saúde na modalidade ressarcimento somente é devida a partir da data de abertura do processo inicial, não retroagindo a valores pagos nos meses anteriores, nos termos da Nota Informativa nº 421/2012-CGNOR/DENOP/SEGEP/MP.
- Após o deferimento do requerimento inicial do auxílio de caráter indenizatório (ressarcimento), o servidor deverá encaminhar mensalmente ao DGP o requerimento mensal, juntamente com a cópia do boleto e seu comprovante de pagamento, por meio de protocolado (exceto para titulares da ADUFES, que recebem automaticamente sua per capita).
- O auxílio será incluído no contracheque do titular do benefício e será pago sempre no mês subseqüente à apresentação, desde que o servidor apresente cópia do pagamento do boleto do plano de saúde até o 5º dia útil de cada mês
- O valor do ressarcimento a ser pago ao servidor no custeio da assistência à saúde suplementar está fixado na Portaria nº 08/2016, do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão.
- Segundo a referida portaria, o valor da per capita é calculado considerando a faixa salarial (remuneração) e de idade do servidor. No caso da per capita devida aos dependentes, o cálculo leva em consideração a remuneração do servidor e a idade do dependente.
- Para fins de pagamento da per capita o valor é limitado ao valor individual gasto por cada beneficiário, tendo como parâmetro o teto da Portaria nº 08/2016-MPOG
Fundamentos Normativos:
1. Lei nº 8.112/90, art. 230;
2. Portaria Normativa nº 1 de 9 de março de 2017 - MPOG;
3. Portaria nº 08/2016 - MPOG;
4. Nota Informativa nº 421/2012-CGNOR/DENOP/SEGEP/MP.
Fluxo de Procedimentos:
Processo: Sim
Formulário Específico: Não
Setor responsável:
Coordenação de Assistência à Saúde (COAS/DEQUAV/DGP)
Telefone: (71) 3221-0316
E-mail: coas@ifba.edu.br