Assistência à Saúde Suplementar e Per Capta Saúde

Definição:

A assistência à saúde suplementar compreende assistência médica, hospitalar, odontológica, psicológica e farmacêutica, e é prestada diretamente pelo órgão ou entidade ao qual estiver vinculado o servidor, mediante convênio ou contrato, ou na forma de auxílio, mediante ressarcimento parcial do valor despendido pelo servidor, ativo ou inativo, e seus dependentes ou pensionistas com planos ou seguros privados de assistência à saúde. Na UFES, a assistência à saúde de forma suplementar é prestada nas seguintes modalidades, devendo o servidor optar por uma delas:

1. Convênio com operadoras de plano de assistência à saúde, organizadas na modalidade de autogestão, sendo: (especificar os contratos em vigor perante o IFBA)

2. Auxílio de Caráter Indenizatório – Ressarcimento per capta: na modalidade de auxílio      de caráter indenizatório, o servidor recebe o ressarcimento parcial do      valor pago por beneficiário, pela contratação de plano de saúde privado,      desde que comprovada a contratação particular de plano de assistência à      saúde que atenda às exigências contidas no termo de referência básico da      Portaria Normativa nº 1 de 9 de março de 2017 - MPOG. Esta modalidade é      devida aos servidores ativos ou inativos, e também a seus dependentes ou      pensionistas.

Requisitos Básicos:

1. Ser titular de plano de saúde;
2. Comprovar que o plano de saúde atende ao Termo de Referência Básico da Portaria Normativa nº 1 de 9 de março de 2017 - MPOG.

Documentação necessária:

As solicitações de auxílio de caráter indenizatório devem ser feitas mediante processo e encaminhadas à COASD, instruídas com os documentos relacionados abaixo:

1. Requerimento do Servidor;
2. Declaração da Operadora do Plano de Saúde constando: que o servidor é o titular do plano e os nomes dos demais beneficiários (dependentes) com a identificação do valor devido por cada beneficiário; o tipo de plano contratado; e que o plano contratado atende ao “Termo de referência básico” da Portaria Normativa nº 1 de 9 de março de 2017 - MPOG;
3. Cópia da declaração da sua operadora de plano de saúde, constando o nome do titular (obrigatoriamente o servidor/a servidora) e dos seus dependentes;
4. Cópia do comprovante da última mensalidade paga ao plano de saúde, antes da abertura do processo;
5. Cópia de CPF de todos os dependentes;
6. Cópia do RG ou certidão de nascimento de todos os dependentes;
7. Cópia de certidão de casamento ou escritura pública declaratória de união estável com companheiro/companheira ou relação homoafetiva;
8. Comprovante de matrícula atualizado de instituição de ensino regular reconhecido pelo MEC, caso o filho/filha ou dependente legalmente constituído, esteja na faixa etária entre de 21 e 24 anos;
9. Cópia de laudo médico para dependentes maiores de 21 anos e portadores de necessidade especial

Informações Gerais:

1. Informar a Coordenação de Assistência a saúde  - COAS/DEQUAV qualquer mudança de valor, inclusão ou exclusão de beneficiários, bem como apresentar documentos destinados à comprovação de condições complementares de beneficiários;
2. Informar a COAS caso ocorra o cancelamento do plano de assistência a saúde para que o beneficio do auxílio de caráter indenizatório seja cancelado, sob pena de ser instaurado processo visando a reposição ao erário, na forma do normativo expedido pelo órgão central do SIPEC;
3. Informar a COAS caso haja alteração de plano de assistência à saúde ou ainda trocar de operadora no período de pagamento do benefício, sob pena de ter o seu benefício suspenso e ser instaurado processo visando a reposição ao erário, na forma do normativo expedido pelo órgão central do SIPEC.
4. Podem ser beneficiários do plano de assistência à saúde suplementar, na condição de dependente do servidor: a) o cônjuge ou companheiro, inclusive de união homoafetiva; b) a pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, que receba pensão alimentícia; c) os filhos e enteados, solteiros, até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez; d) os filhos e enteados, entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação; e e) o menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alíneas "c" e "d".
5. Não podem ser beneficiários de assistência à saúde suplementar, concomitantemente, como dependentes do servidor, o cônjuge ou companheiro e a pessoa separada judicialmente ou divorciada, que receba pensão alimentícia.
6. Somente os dependentes cadastrados no assentamento funcional do servidor poderão ser beneficiários do plano para fins de percepção do benefício. Desse modo, caso o dependente ainda não esteja cadastrado, o servidor deverá solicitar previamente sua inclusão, por meio de procedimento à parte, conforme orientações contidas no Manual do Servidor (link is external) .
7. Para fazer jus à assistência à saúde suplementar na modalidade de ressarcimento (auxílio de caráter indenizatório), o servidor deve ser beneficiário de plano de saúde na condição de titular.
8. Na modalidade de ressarcimento, o pagamento do auxílio está condicionado à comprovação de que o plano atende ao termo de referência básico da Portaria Normativa nº 1 de 9 de março de 2017 - MPOG. Excetua-se dessa regra os planos de saúde contratados antes da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
9. A assistência à saúde na modalidade ressarcimento somente é devida a partir da data de abertura do processo inicial, não retroagindo a valores pagos nos meses anteriores, nos termos da Nota Informativa nº 421/2012-CGNOR/DENOP/SEGEP/MP.
10. Após o deferimento do requerimento inicial do auxílio de caráter indenizatório (ressarcimento), o servidor deverá encaminhar mensalmente ao DGP o requerimento mensal, juntamente com a cópia do boleto e seu comprovante de pagamento, por meio de protocolado (exceto para titulares da ADUFES, que recebem automaticamente sua per capita).
11. O auxílio será incluído no contracheque do titular do benefício e será pago sempre no mês subseqüente à apresentação, desde que o servidor apresente cópia do pagamento do boleto do plano de saúde até o 5º dia útil de cada mês
12. O valor do ressarcimento a ser pago ao servidor no custeio da assistência à saúde suplementar está fixado na Portaria nº 08/2016, do Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão.
13. Segundo a referida portaria, o valor da per capita é calculado considerando a faixa salarial (remuneração) e de idade do servidor. No caso da per capita devida aos dependentes, o cálculo leva em consideração a remuneração do servidor e a idade do dependente.
14. Para fins de pagamento da per capita o valor é limitado ao valor individual gasto por cada beneficiário, tendo como parâmetro o teto da Portaria nº 08/2016-MPOG

Fundamentos Normativos:

1. Lei nº 8.112/90, art. 230;

2. Portaria Normativa nº 1 de 9 de março de 2017 - MPOG;

3. Portaria nº 08/2016 - MPOG;

4. Nota Informativa nº 421/2012-CGNOR/DENOP/SEGEP/MP.

Fluxo de Procedimentos:  

Processo: Sim

Formulário Específico: Não

Setor responsável:

Coordenação de Assistência à Saúde (COAS/DEQUAV/DGP)
Telefone: (71) 3221-0316
E-mail: coas@ifba.edu.br